定向正骨法治疗股骨头坏死的手法机制与原理

一、病因：

1、创伤性：无论儿童期还是成人期，髋关节受到重度（如股骨颈骨折、髋关节脱位等）创伤后，可能造成血液循环减弱，形成缓慢进行的股骨头缺血性坏死。

2、气压性：多见于长期在高原（海拔2000米以上）工作、高空飞行、深水潜水等活动，造成压力性髋关节疼痛、痉挛、收缩，导致股骨头缺血坏死。

3、医源性：长期应用激素或短期使用大量激素、长期接受  放射线或短期接受大量放射线、患病治疗不当（如外伤固定不当、组织复位不妥）。

4、血管系统及血液系统疾病（如严重血管硬化、炎症及贫血）引起股骨头缺血而坏死。

长期饮酒、重度风湿类风湿疾病、强直性脊柱炎及先天性发育不全等因素也可引起骨头坏死，但临床较少见。

二、临床表现：

髋关节逐渐或突然出现疼痛，早期多为间歇性疼痛，也可呈持续性发作。髋处疼痛多伴有活动后加重，几乎都向腹股沟区及臀后侧或外侧至膝内侧放射。髋关节僵硬、外展或内璇活动功能范围受限。早期多出现跛行，年龄越小也较明显。体征较早出现“4”字试验阳性，逐渐发展可伴有患肢缩短、肌肉萎缩或半脱位等。

诊断：依据病史、临床表现和X线，CT、MRI显示股骨头阶梯状塌陷骨纹理消失。骨质密度不均匀变形，髋关臼变扁浅和增大等坏死缺血改变。

治疗：股骨头缺血性坏死的治疗采用多种方法综合实施较好。

1、手法外治：

① 腹股沟周围韧带松解法：

嘱患者取仰卧位，双下肢靠拢伸直后，同时同步同姿势，足底不离床面向髋关节前屈曲，当屈曲到最大角度不能继续屈曲时，双下肢再同时同步同姿势以大角度大范围分别向两侧分展下落，双足底在上述动态进行开始时，即时相吸，相贴靠紧。在双下肢屈曲向两侧分展进行时，常常因患侧股骨头与髋关节间隙韧带失常，出现牵拉性疼痛，不能继续外翻下落，表现出“V”形姿势。此时医者位于患者双下肢足尖前方，双手拇指尖分别沿患者膝前内侧股直肌或股内侧肌起始处，缓慢轻柔向腹股沟前内侧海浪式推压按摩,当双手拇指尖同时同步，分别用相同压力触到腹股沟韧带内下缘时，也表示触到股薄肌、长收肌上缘起始部，此时，拇指尖沿腹股沟肌内下缘，连续不断轻柔地向外上方海浪式推滑涌动，经耻骨肌、腰大肌外筋膜、髋肌外筋膜达髋关节前外上缝匠肌、股直肌、阔筋膜张肌等浅层软组织。当双手拇指尖分别推滑到两侧髂嵴前凸点时，移交给双手食指和中指无名指，中指在外夹紧两侧髂嵴将其固定，上肢远端水平放在大腿内上侧，双手拇指尖，则随势同时转换位置按压在两侧腹股沟中央股动脉上（相当于中医府舍穴位置），此时利用拇指尖同时和相同的压挑涌动力，向下、向上、向左、向右侧方向，以海浪式辐射力，按摩股动脉及周围各层韧带等软组织，促其松解，提高股骨头前侧血液循环的改善。如果属单侧股骨头缺血性坏死，往往出现患侧下肢屈曲外展受限，此时医者要用自己下腹部的支撑力，将患肢膝关节前侧托紧固定，然后再进行上述股动脉四周及下方软组织松解手法，向下外轻柔按压患侧大腿，力量要柔和适量，避免股骨胫医源性损伤。此疗法可连续进行3次，每次约30秒。

双侧股骨头坏死时，腹股沟韧带下各层软组织血管的由外向内海浪式幅射性松解手法。

     肩扛手抓指挑股骨头后各层软组织，在患肢前屈外旋进行时瞬间用指力，将软组织由内向外松解。

②股骨头后肌群松解法：

在完成股骨头前侧肌群和血管等组织松解及疏通后，必须去继续完成股骨头后侧肌群和血管等组织的松解及疏通，才能有效增强股骨头的能量供给量和改善关节腔间隙前后平衡灵活性。

操作手法：嘱患者取仰卧位双下肢自强伸直，如左侧股骨头缺血性坏死，医者位于患肢大腿左侧，右手以中指尖为核心，纵行带动其它手指尖（食指、无名指和小指导），深深按压抓紧患侧股骨头后侧，也就是髋关节囊后面的6块肌肉（臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌和闭孔外肌），这6块肌肉共同特点都可以使髋关节外旋，同时具有固定髋关节，防止股骨头外旋过度移位的功能。当上述准确姿式和右手指尖抓紧股骨头后方，髋关节后面6块肌肉相应筋膜后，即时将患者左下肢膝以上大腿放在左肩上扛起，左上肢自内向外拥抱紧左侧患肢腹股沟下缘，左手握紧右碗关节上部，胸部贴紧患肢后上侧大腿根部，将股骨胫固定平稳，此时医者缓慢用力，将患肢向内上腹部扛推屈曲，当屈曲度达到最大不能继续屈曲时，及时水平向外旋转患肢约45度，此时右手指尖就会感到股骨头后侧及髋关节外围肌肉韧带，不同层次不同程度地微妙地表现出凹凸不平形态，当手指尖牢牢地抓住并控制住这些不平形态的软组织时，用最快的速度和速猛的力量，以“肩扛外旋拉，指挑外下抓”的定向手法，将其瞬间松解，增强髋关节和股骨头周围组织的灵活性，稳定性和协调性，从而促进小动脉疏通血灌量上升，利于股骨头坏死性康复。

双手指尖抓紧股骨头后内侧各层软组织，在双下肢曲屈瞬间瞪直腿进行时，将软组织由内向外松解。经验告诉我们；肉按中间、筋挑两头、骨正内外固顺上下是法则。肌肉劳损则从中间向周围似海浪式按摩可松软，肌腱痉挛则从两头似弹琴样挑动可松解，[挑硬不挑软、挑内不挑外、挑下不挑上]，肉、筋、骨相互同治则同愈。

③蹬腿和肘挑法

股骨头坏死的病因是多种多样的，无论是哪一种病因，最终都是导致股骨头因缺血而坏死。手法治疗的核心，应该以促进股骨头血液循环为突破点。在临床治疗观察中发现，病人在平卧时，患肢髋部滑囊所承受的上下挤压力较小，此时在快速伸展蹬腿运动进行中，双手指尖也同步快速沿股骨头前后两侧上缘，自内向外、自下向上始终跟随股骨头，朝着伸展蹬腿方向，呈半弧形抛物线式，挑动股骨头前后角深层的滑囊和外围的肌腱、肌肉等软组织，促使其快速松解，增多其间隙血流灌注循环量。

操作方法：嘱患者仰卧位，以右侧为例，医者位于股骨头右侧方向，右手四指尖并齐合拢，以虎爪形较深的按压在腹股沟外上1/3处的股骨头内上缘各层软组织上,拇指尖则按压在同侧骨盆前下髂骨凸点上(骨盆前下角),在稳妥固定基础上,做拇指上推四指下挑准备.左手四指尖,同时也深深地按压在,患侧坐骨结节内上方股骨头后上缘, 拇指尖则按压在同侧骨盆后下髂骨凸点上(骨盆后下角),在稳妥固定基础上,做拇指上推,四指下挑准备.此时嘱患者双下肢尽量向腹部屈曲,当屈曲最大角度不能继续屈曲时,快速猛力向前下方伸展蹬腿,此时在动态进行中,医者双手拇指尖前后同时上推前下角两侧,双手四指尖,也同时前后上下挑动股骨头前后两侧各层软组织.当患者双下肢快速伸展蹬腿变直后,仰卧数分钟.(左侧患者方法同右侧)。

将左肘凸按压股骨头前上侧，右指尖抓紧股骨头后上侧，在患肢曲屈瞬间蹬腿时，由上向下松解股骨头前后韧带。

病情较重者,可进行下列手法治疗:

④手托肘挑法

以右侧为例,嘱患者伸直左下肢,取侧卧位,患侧朝上.医者位于患者骨盆后下方,靠近患者,将患肢向后方屈曲,使足背紧贴医者左侧骨盆上腰腹结合部凹点,将其固定，右手托紧患侧膝关节前下部，向后轻柔水平牵拉，左手较大角度屈曲，使肘突充分暴露，将肘突凸点，较深地按压在骨盆后中央下缘，坐骨结节外上缘的股骨头外下缘各层软组织上，当上述准备姿势完成后，迫使股骨头向后下滑动，此时在滑动进行时，左手肘突凸点快速用力，自股骨头后下方向内上方挑动各层软组织，迫使其瞬间松解，时间约0。5秒左右，挑力约20kg左右。促使股骨头及周围各层软组织血流量增多，循环量改善。

以上手法可隔日进行一次，每30天为一个疗程，每疗程中间休息7天，行走可拄拐杖辅助慢行，减轻肢体重量对股骨头的负重挤压刺激量，以利早日康复。

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